【简答题】
患者女,29岁,患者4年前偶然发现血压高,BP150/100mmHg,以后多次测量血压均高,最高达180/120mmHg,服用硝苯地平控释片30mg,每天1次,比索洛尔5mg,每天1次,治疗3周后血压仍在140-160/90-100mmHg,为进一步治疗收入院。患者既往健康,无高血压家族史。检查:上肢BP150/100mmHg,下肢BP165/115mmHg,心率82次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,未闻及血管杂音。颈动脉、股动脉、肾动脉处未闻血管杂音。
辅助检查:血沉11mm/h。免疫球蛋白A3.14g/L,免疫球蛋白G13.5g/L,免疫球蛋白M2.16g/L,C30.823g/L,C40.157g/L。抗心磷脂抗体、电解质、免疫指标(ANA,ENA,ANCA,RF)均无异常。立位血浆肾素5.84ng/ml、血管紧张素75.8pg/ml、醛固酮201pg/ml。血肌酐81μmoI/L、尿素氮4.6mmol/L,双肾B超:双肾大小正常。肾动态显像20分钟排泄率:左39%,右11%。肌酐清除率:左82ml/min,右58ml/min,总GFR140ml/min。肾动脉血管摄影提示:“双肾动脉狭窄,右侧重度并见侧支循环形成”
入院后行肾动脉造影及右肾动脉球囊扩张术。术后血压下降至130/90mmHg,停用降压药,加用阿司匹林100mg,每天1次。
肾动脉球囊扩张后2周血压逐渐升高,术后6个月血压升至术前水平。再次行肾动脉CTA检查,发现右肾动脉中远段又出现广泛重度狭窄,左肾局限性狭窄。ESR42mm/h。给予泼尼松30mg,每天1次,口服,环磷酰胺100mg每天1次,口服。此后多次查血沉12-23mm/h。泼尼松减至10mg,每天1次,口服。硝苯地平控释片30mg,每天1次,比索洛尔5mg,每天1次,多沙唑嗪4mg,每天1次降压。血压维持在130/85mmHg水平。术后第8个月血压升高达150/105mmHg。加用苯磺酸氨氯地平片5mg每天1次,效果不佳。再次复查肾动脉CTA,右肾动脉主干闭塞。ESR30mm/h。加大激素用量。复查肾动态显像:20分钟排泄率:左侧降至35.2%,右侧仅为5%。GFR:变化不大。术后第9月,再次行肾动脉CTA检查,左肾动脉狭窄程度较20天前加重。双肾B超:左肾大小正常,右肾明显缩小。此后CTX改为0.4g静脉点滴,每周1次;泼尼松,每天1次。
对于大动脉炎的患者,治疗时需考虑哪些方面?